사례관리 의뢰서
개인정보 수집 이용 및 제공 동의 여부
의뢰 기관	기관명		서비스 유형	온가족보듬사업(사례관리)
담당자		연락처
인적 사항	대상자 성명		국적
생년월일		성별
연락처
주소	(용인시 거주자만 의뢰 가능)
결혼상태
(위 사항에 해당 없는 경우 작성)
가구특성
보장구분
가족관계	관계	성명	국적	생년월일	성별
<의뢰 사유>
의뢰 내용
의뢰 서비스
회신 필요 여부
(회신서 필요 시 필수 작성) 이메일 주소:
<의뢰서 접수 방법>
의뢰서를 이메일(yongincenter@daum.net) 혹은 팩스(070-7469-7136)으로 접수하여 주세요. ※ 팩스 접수의 경우, 누락이 될 수 있으므로 반드시 접수 후 사례관리 담당자 직통번호로 연락을 부탁드립니다. ☎ 용인시가족센터 상담사례팀 (☎070-7477-8541)
위와 같이 용인시가족센터로 대상자를 의뢰합니다. 년 월 일 용인시가족센터 귀중

용인시가족센터 개인정보 수집･이용 및 제공 동의서

개인정보 수집･이용에 관한 동의

1) 수집･이용 목적

○ 가족에 대한 서비스 정보 제공

○ 건강가정지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공

○ 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목 ※ 상황에 맞게 내용 변경

○ 신청자정보 – 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 직업, 주거사항 등

○ 가족정보–가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부 등

3) 보유･이용 기간

○ 문서 관리 : 신청기간

○ 가족지원통합정보시스템 관리 : 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집･이용에 동의합니다.

⏨ 동의함  ⏨ 동의하지 않음

2. 법정대리인 동의

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

본인은 미성년자의 법정대리인으로 건강가정지원센터 서비스 이용신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인 관계

3. 제3자 정보제공 동의

1) 제공받는자 - 여성가족부, 한국건강가정진흥원, 용인시가족센터

2) 제공받는 자의 이용 목적 - 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

3) 수집 항목 - 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(핸드폰번호), 이메일, 가족관계

4) 제공받는 자의 보유･이용 기간 - 준영구

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보제공에 동의합니다.

⏨ 동의함  ⏨ 동의하지 않음

4. 동의거부 권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 가입 및 서비스
이용이 제한될 수 있습니다.

년        월        일

이름 :               (서명)
(대리인이 대신 서명하는 경우) 이름 :               (서명)

용인시가족센터장 귀하